Наложение швов

 Говорят, что мужчины любят рассказывать, как они воевали, а женщины – как они рожали. Сходство между театром военных действий и роддомом не исчерпывается лишь склонностью к преувеличениям, которую можно подметить в рассказах ветеранов. Можно усмотреть ещё одну аналогию: после посещения роддома, как после поля брани, молодые мамы частенько уносят на память свежие рубцы. Что это за рубцы, когда и где они возникают, какими бывают и как сделать эти повреждения менее болезненными и более эстетичными – об этом мы и поговорим сегодня. Итак:

Швы на шейке матки

Накладываются при разрывах шейки матки во время осмотра родовых путей, который производится сразу после родов. Разрывы чаще всего возникают в типичных местах: на 3 и 9 часах (если шейку представить в виде лимба часов). Ушивание разрывов шейки не требует обезболивания – послеродовая шейка матки малочувствительна к боли. Чаще всего используется рассасывающийся шовный материал - биологический материал КЕТГУТ или полусинтетические нити: ВИКРИЛ, ПГА, КАПРОАГ. Швы могут быть отдельными (ряд коротких нитей, каждая из которых фиксирована узлом), или непрерывным, где узел завязывается лишь в начале и конце линейного разрыва. Ухода в послеоперационном периоде эти швы не требуют и беспокойства не доставляют.

Швы во влагалище

Накладываются при разрывах стенки влагалища. Для наложения отдельных швов или непрерывного шва также используются рассасывающиеся материалы. Это более болезненная операция, требующая обезболивания: местного (новокаин, лидокаин), общего (кратковременный внутривенный наркоз) или комбинированного. Ухода не требуют. Ушитые разрывы влагалища могут быть умеренно болезненными в течение пары дней после их наложения.

Швы на промежности

Промежность требует восстановления в случае её разрывов в родах или искусственного рассечения (эпизиотомии или перинеотомии).

Различают разрывы промежности трёх степеней: I – разрыв только кожи задней спайки влагалища; II – разрыв кожи и мышц тазового дна и III – разрыв кожи, мышц и стенки прямой кишки. III степень разрыва встречается, к счастью, исключительно редко.

Перинеотомией называют рассечение промежности по срединной линии от задней спайки влагалища по направлению к заднепроходному отверстию. Эпизиотомия – такое же рассечение, берущее начало от задней спайки, но под углом примерно 45° вправо или влево (чаще вправо). Рассечение промежности выполняется под местной анестезией новокаином или лидокаином. Раньше считалось допустимым выполнение этой операции без медикаментозного обезболивания, учитывая то, что существуют многочисленные физиологические механизмы, защищающие промежность от боли в родах, как центральные, так и периферические. Сейчас выполнение разрезов без обезболивания не допускается.

В хирургическом смысле разрез имеет многочисленные преимущества перед разрывом промежности: разрез имеет ровные края (и рубец, как следствие, получается более эстетичным), разрез производится на нужную глубину и относительно редко самопроизвольно продлевается на близлежащие органы. Кроме того, выполнение перинеотомии или эпизиотомии предваряет местное обезболивание, чего нельзя сказать о разрывах промежности.

Разрывы промежности ушиваются послойно: вначале особым рядом швов ушивается стенка прямой кишки (если, конечно, это требуется). Затем при помощи рассасывающегося шовного материала (КЕТГУТ, ВИКРИЛ, ПГА) соединяются мышцы промежности и лишь затем – кожа. На кожу обычно накладываются швы из нерассасывающегося материала - ШЕЛК, КАПРОН или НИКАНТ (капрон, пропитанный антибиотиком гентамицином или тетрациклином). Такой же принцип соблюдается и при восстановлении целостности промежности после перинеотомии или эпизиотомии.

Если края разреза достаточно ровные - есть возможность для наложения косметического внутрикожного шва. Этот шов пришёл в хирургию из косметологии. Сущность методики его наложения состоит в том, что нить проходит в толще кожи зигзагообразно, выходя наружу только лишь в начале и конце разреза. Вследствие этого рубец получается более тонким и лишённым такой специфической принадлежности хирургического шва, как отметины от вколов и выколов иглы, сопровождающие «обычный» шов с обеих сторон.

Заживление шва на промежности несколько более проблематично, нежели швов на шейке матки и влагалище. Для хорошего заживления любой раны требуется несколько условий, важными среди которых является покой и асептика (то есть максимальная защита от болезнетворных микроорганизмов). Несколько десятилетий назад после разрыва или разреза промежности пациентки соблюдали постельный режим несколько дней, что весьма способствовало хорошему заживлению промежности. В настоящее время в связи с повсеместным распространением совместного пребывания мам и малышей в послеродовой палате обеспечение полного покоя промежности, мягко говоря, проблематично.

Затруднено бывает и обеспечение асептических условий, необходимых для заживления раны. Постоянный контакт с послеродовыми выделениями (лохиями), а также потом и отсутствие возможности закрепить на ране стерильную повязку – это факторы, создающие некоторые трудности в лечении ран на промежности.

Чтобы помочь своему организму эти трудности преодолеть, необходимо, прежде всего, строго следить за чистотой соответствующей области. Несколько раз в день нужно менять гигиенические прокладки. В условиях стационара обработка швов антисептическими растворами обычно проводится персоналом на гинекологическом кресле 3-4 раза в день. После выписки уход за швами необходимо осуществлять самостоятельно: несколько раз в день необходимо производить подмывание тёплой водой или слабым раствором марганца, затем, просушив промокательными движениями область шва чистым полотенцем, нужно обработать края раны настойкой йода 5% или раствором бриллиантовой зелени.

При наличии швов на промежности необходимо механическое щажение соответствующей области. Несмотря на то, что полное обездвижение родильницы, как правило, бывает невозможным, передвижения должны быть минимальными и осторожными. Родильнице со швами в течение 2-3 недель после родов нельзя садиться; для удобства молодых мам послеродовые отделения оснащены «фуршетными» столиками для приёма пищи стоя. В течение 2-3 дней после родов не рекомендуется употреблять хлеб и другие изделия из муки и круп для того, чтобы максимально отсрочить наступление стула (хотя после хорошей клизмы в родовом отделении стула и так не будет дня 2 или 3).

Швы из нерассасывающегося материала обычно снимают на 7 день после их наложения. Если родильница уже выписана из роддома, швы снимают в условиях женской консультации. Это несложная и малоболезненная процедура. Но и после этого необходимо продолжать самостоятельную обработку швов, а также воздерживаться от сидения на стульях и креслах. Лишь не ранее чем через две недели после родов роженице можно сидеть, причём вначале на жёстком стуле и лишь потом на мягких диванах и креслах.

Швы после кесарева сечения

В наше время кесарево сечение становится всё более распространённым, чему есть множество причин, о которых мы сейчас распространяться не будем. Кесарево сечение – обширная полостная операция, при выполнении которой рассекается множество различных мягких тканей, которые последовательно соединяются швами.

Шов на матке

Наложение швов на матку – важный этап операции кесарева сечения. В настоящее время наиболее распространёно кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Длина такого разреза – 11-12 см. Такой разрез создаёт оптимальные условия для заживления раны на матке и минимизирует операционную кровопотерю, но если по каким-то причинам именно это направление разреза затруднительно (например, при наличии по ходу разреза большого миоматозного узла) производится «классическое» или «корпоральное» кесарево сечение с выполнением продольного разреза тела матки той же длины.

За годы развития акушерской науки было высказано великое множество научных мнений о том, чем и как нужно ушивать матку, чтобы создать оптимальные условия для вынашивания последующих беременностей. Сейчас матку чаще всего зашивают однорядным или двухрядным непрерывным швом с применением рассасывающихся материалов с большим периодом полной абсорбции (т.е. собственно рассасывания) – 70 - 120 дней (ВИКРИЛ, МОНОКРИЛ, ДЕКСОН, КАПРОАГ). Иногда применяется и наложение особенных отдельных швов по Кулакову. Однако любая из этих методик при тщательном выполнении даёт отличные результаты и предпочтение на практике, как правило, отдаётся той методике, которая наиболее отработана в конкретном родовспомогательном учреждении.

В последние годы в отечественных клиниках всё чаще применяется рассечение матки при помощи американского аппарата фирмы «Ауто Сьюче» (“Auto Suture”). При помощи этого аппарата производится разрез на матке с одновременным наложением на края раны скобок из рассасывающегося материала, что позволяет значительно уменьшить величину кровопотери. Забегая вперёд, можно сказать, что та же фирма предложила и аппараты для соединения краёв кожной раны с наложением на кожу танталовых скобок. Эта методика в настоящее время не имеет широкого распространения в российской медицине.

После ушивания раны на матке и ревизии органов брюшной полости последовательно ушиваются брюшинный покров, мышцы передней брюшной стенки, апоневроз и подкожно-жировая клетчатка. Для этого применяются рассасывающиеся полусинтетические нити или обычный кетгут.

Швы на коже

Выбор метода ушивания кожной раны после кесарева сечения зависит от направления рассечения кожи. Было предложено довольно много оперативных доступов при кесаревом сечении, но в современном акушерстве наиболее распространены три вида кожных разрезов:

– нижнесрединная лапаротомия. Разрез проводится вертикально по срединной линии между лоном и пупком, длиной 12 -15 см. Главное его преимущество – быстрота и удобство, поэтому этот вид кожного разреза почти всегда применяется в экстренных ситуациях, когда несколько минут могут иметь решающее значение (например, при массивном кровотечении);

– лапаротомия по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen) – поперечный разрез, который производят на 2-3 см. ниже середины расстояния между лоном и пупком. Это удобный и достаточно быстрый (хотя не столь быстрый, чем нижнесрединная лапаротомия) оперативный доступ при кесаревом сечении;

– лапаротомия по Пфанненштилю - несколько более трудоёмкий путь. Поперечный разрез дугообразной формы производится по ходу кожной надлобковой складки. Именно это обстоятельство – наилучший косметический эффект – обуславливает широкое распространение этого вида вмешательства. Находясь в кожной складке, тонкий кожный рубец сливается с ней и иногда делается вообще трудноразличимым. Кроме того, оба поперечных разреза создают благоприятные условия для наложения внутрикожного шва, о котором мы говорили выше. Продольный же разрез ушивается всегда отдельными шёлковыми (или из другого нерассасывающегося материала) швами, потому как в этом случае швы находятся в условиях большей механической нагрузки, соответственно, выше требования к механической прочности кожного шва.

Первые один-два дня после операции область шва достаточно болезненна и требует медикаментозного обезболивания. Источником боли служит, конечно, не только кожная рана, болевые ощущения причиняют все мягкие ткани, пересекаемые при операции. Несмотря на это, весьма полезно раннее вставание (через сутки после операции). Иногда, особенно при развитой подкожной клетчатке живота, облегчение приносит ношение послеродового бандажа, ограничивающее подвижность мягких тканей живота и тем самым обеспечивающее более полный покой кожной ране.

Швы на матке обрабатывают антисептическими растворами через день или каждый день с наложением герметичной стерильной повязки. Очень удобны самоклеящиеся повязки, продающиеся в аптеках. Если швы шёлковые, снимают их на 7-е сутки, перед выпиской. После выписки в самостоятельном уходе за кожными швами, как правило, нет необходимости, достаточно общегигиенических мероприятий. Шов можно мыть водой с мылом, воздерживаясь лишь от сильного давления на шов и применения жёстких губок и мочалок.

В заключение нельзя не сказать несколько слов о психологических последствиях родового травматизма и кесарева сечения. Казалось бы, трудно найти молодую женщину, совершенно равнодушную к возникновению рубцов на своём теле. Однако ни один из серьёзных исследователей, занимающихся психологическими проблемами родильниц, не называет наличие кожного рубца в числе значимых причин для негативных эмоций в послеродовом периоде. Например, мамочек после кесарева сечения куда больше волнует то, что супруг увидел ребёнка раньше, чем она, нежели наличие какого-то там кожного рубца. Пусть же швы и рубцы останутся незначительным эпизодом в истории ваших родов. А врачи и современные медицинские технологии вам в этом помогут.